[서식 1]

개인정보(［ ］열람 ［ ］정정ㆍ삭제 ［ ］처리정지) 요구서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명						전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명						전 화 번 호
	생년월일						정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］열람		［ ］개인정보의 항목 및 내용 ［ ］개인정보 수집ㆍ이용의 목적 ［ ］개인정보 보유 및 이용 기간 ［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
	［ ］정정ㆍ삭제		※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	［ ］처리정지		※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
개인정보의 (열람[ ] 정정·삭제[ ] 처리정지 [ ])을(를) 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인						(서명 또는 인)
울산 중구육아종합지원센터장				귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 개인정보의 열람을 요구하려는 경우에는 ‘열람’ 란에 ［ √ ］표시를 하고 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다. 3. 개인정보의 정정ㆍ삭제를 요구하려는 경우에는 ‘정정ㆍ삭제’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다. 4. 개인정보의 처리정지를 요구하려는 경우에는 ‘처리정지’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 처리정지 요구의 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
요구인 제출서류		1. 주민등록증 등 요구인의 신분증(제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 정보주체의 법정대리인이 요구하는 경우에는 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류 3. 정보주체의 정당한 위임을 받은 대리인이 요구하는 경우에는 개인정보보호 처리방법에 대한 고시 별지 11호 서식에 따른 위임장 및 정보주체와 대리인의 주민등록증 등 신분증(제시로 갈음할 수 있습니다.)
처리절차
이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.
요 구 인					처 리 기 관
					개 인 정 보 처 리 자
	요 구 서 작 성					▶		접 수
								▼
								결 정 (열람, 정정ㆍ삭제, 처리정지)
								▼
	통 지		◀					통지서 작성